Scheelzien (strabismus, loensen) en operatie

Inhoudsopgave Scheelzien en scheelziensoperatie:

Algemeen
Indeling scheelzien
- fusie
- accommodatie en convergentie
- indeling van de stand van de ogen
  - orthoforie (rechte oogstand)
  - heteroforie (neiging tot scheelstaande ogen)
  - heterotropie (scheelstaande ogen)
  - overige (vergentie afwijkingen)
Oorzaken van scheelzien
Gevolgen van scheelzien: kinderen en volwassenen
Onderzoek / screening en diagnose
Behandelingen
De oogspier operatie (strabismuscorrectie)
Aanvulling
- overige indeling van strabismus
- strabismus op volwassen leeftijd (adult-onset strabismus)
Animatiefilm

1. Inleiding
Aan het einde van de folder vindt u een animatiefilm.
Elk oog wordt aangestuurd door 6 oogspieren (4 rechte oogspieren en 2 schuine oogspieren). Door een goede samenwerking tussen de oogspieren van beide ogen kunnen de ogen gecoördineerd kijken (in alle richtingen) en staan de ogen recht.

Afkortingen: m.r.s. (m.rectus superior), m.r.i. (m. rectus inferior), m.r.l. (m. rectus lateralis), m.r.m. (m. rectus medialis), m.o.s. (m. obliquus superior), m.o.i. (m. obliquus inferior)

De oogspieren zitten met één uiteinde vast aan een ring achter in de oogkas (annulus tendineus) en met het andere uiteinde aan de buitenkant van het oog. Elk oog heeft 6 oogspieren. De 4 rechte oogspieren zitten aan de bovenzijde, onderzijde en aan de twee zijkanten van het oog. Hiermee kan het oog naar boven, onderen en opzij worden gedraaid. De 2 schuine oogspieren zorgen voor het schuin naar boven en schuin naar beneden kijken.Scheelzien (strabismus) is een afwijking van de stand van de ogen, waarbij de ogen niet op hetzelfde punt gericht zijn. De aandoening ontstaat meestal op kinderleeftijd, maar kan ook bij volwassenen optreden.

Scheel zien komt voor bij 2-5% van de kinderen. Scheelzien komt vaker voor na het 1e levensjaar. Schele kinderen worden vaak geplaagd en ouderen kunnen hun afwijkende oogstand als lelijk ervaren. Maar het is niet alleen een cosmetisch probleem. De voornaamste reden om scheelzien al op jonge leeftijd op te sporen en te behandelen is om te voorkómen dat een oog lui wordt. Een lui oog komt voor bij 0.5-4% op kinderleeftijd en moet tijdig behandeld worden. Een lui oog ziet details slecht en is alléén bij jonge kinderen met succes te behandelen.

2. Indeling scheelzien
2a. Fusie
Door het samenbrengen (fusie) van de 2 beelden van beide ogen zijn we in staat om deogen recht te houden. Hierdoor ontstaat tevensde mogelijkheid omdiepte te kunnen zien. Deze fusie wordt bevorderd door 2 mechanismen,de sensorische fusie(dit betreft het samenbrengenvan de 2 vergelijkbare beelden van beide ogen tot 1 beeld door het ziencentrum van de hersenen) ende motorische fusie(dit betreft het handhaven van de rechte oogstand door de oogspieren omhet beeld in het centrale deel van het netvlies geprojecteerdte krijgen. Een verschil in projectie ophet netvlies in beide ogen stimuleert de oogspieren om de ogen goed uit te lijnen. Hierdoor blijven beide ogen recht staan.

2b. Accommodatie en convergentie
Accommodatie is het proces waarbij de ooglens boller wordt om een voorwerp dichtbij te kunnen waarnemen.Bij het dichtbij kijken is het ook nodig dat beide ogen naar de neuskant bewegen, convergentie genoemd. Accommodatie en convergentie gaan daarom samen.

2c. Indeling van de stand van de ogen

Orthoforie: beide ogen staan perfect recht, zonder dat fusie van beide ogen nodig is. Dit komt weinig voor.
(afk UMCG, prof. dr. Hooymans)
Heteroforie(of ‘forie’ genoemd): de ogen neigen scheel te staan als de fusie-reflex wordt onderbroken. Dit wordt getest door elk oog afzonderlijk af te dekken (waardoor je deze fusie dus verbreekt). Er is in dit geval geen sprake van een daadwerkelijk scheelzien (manifest scheelzien) maar een verborgen scheelzien (latent scheelzien). Dit komt veel voor. Deze forie kan worden verdeeld in een exoforie (een oog neigt naar buiten te draaien),een esoforie (een oog neigt naar binnen te draaien) of een heteroforie (een oog neigt naar beneden [hypoforie] of naar boven [hyperforie]te draaien). Indien de fusie niet meer in staat is om de beelden van beide ogen tot 1 beeld te brengen, dan decompenseert de forie. Dit kan gepaard gaan met oogklachten (binoculaire hinder ofwel het kijken met beide ogen is vervelend) of dubbelzien (diplopie).
Heterotropie(of ’tropie’ genoemd): er is sprake van een echt (manifest) scheelzien; de beelden van beide ogen zijn niet goed uitgelijnd. Dit kan leiden tot dubbelbeelden (dubbelzien of diplopie) of, met name bij kinderen, tot onderdrukking van het beeld van het scheelstaande oog (suppressie van 1 beeld waardoor een lui oog ontstaat). Een afwijkende oogstand heet ook wel een “deviatie”. Een horizontale deviatie komt vaker voor dan een verticale deviatie.
Overige (vergentie afwijkingen)
Convergentie insufficientie. Bij convergentie bewegen beide ogen zich naar de neuszijde. Dit is nodig bij het dichtbij kijken. Bij een convergentie insufficientie is deze beweging bemoeilijkt. Zie folder elders op de website (convergentie-insufficiente)
Convergentie spasme. Hierbij is de convergentie juist in overmaat aanwezig waardoor een esotropie kan ontstaan. Dit kan leiden tot dubbelbeelden, wazig zien en hoofdpijn.

ad 3. Heterotropie:
Het oog dat scheel ziet, kan naar binnen (naar de neus), naar buiten, naar boven of naar beneden staan. Ook is eencombinatie hiervan mogelijk. Voorbeelden zijn:

a) Esotropie:één oog staat naar binnen(convergent scheelzien):

b. Volwassenen
Het luie oog (amblyopie)
Ook volwassenen kunnen een lui oog hebben. Zij hebben vaak bij het oogheelkundig onderzoek een normaal uitziend oog, echter het oog is in de kinderjaren (voor het 8e levensjaar) niet tot ontwikkeling gekomen. Vroeger werden de mensen minder goed gescreend op scheelzien door bijv. consultatiebureau’s. Een oogoperatie of scheelziensoperatie zal geen effect meer hebben op de het luie oog. Hooguit om cosmetische redenen kaneen operatie zinvolzijn.

Dubbelbeelden (diplopie)
Ontstaat scheelzien na het achtste levensjaar, ook op volwassen leeftijd, dan is het vermogen van de hersenen om het afwijkende beeld te onderdrukken verloren gegaan.

Scheelzien leidt dan niet tot een lui oog omdat de hersenfuncties al volledig zijn ontwikkeld.
De patiënt ziet echter wel dubbel. De signalen van beide ogen worden apart waargenomen. De patiënt ziet de 2 beelden naast elkaar, boven elkaar of schuin boven elkaar.

Als scheelzien op latere leeftijd ontstaat, is dat vaak het gevolg van een slechter functionerende of uitgevallen hersenzenuw. De hersenzenuwen sturen de oogspieren aan. Een slecht functionerende hersenzenuw kan ontstaan door allerlei aandoeningen bijv. infarcten, suikerziekte, gezwellen etc.
De positie van de dubbelbeelden is afhankelijk van welke hersenzenuw is uitgevallen (uitgebreidere informatie over dubbelzienbij hersenzenuw-uitval→lees verder). In de tekening hiernaastzietu het verloop van de oogspieren en een afwijkende oogstand van het rechter oog.

5. Onderzoek/screening en diagnose
Opkleuter- en consultatiebureaus onderzoekt mende ogen van zuigelingen en kleuters volgens een vast onderzoeksprogramma. Wanneer de bureau-arts een afwijking constateert of twijfelt aan de stand van de ogen of aan de kwaliteit van het zien, stuurt hij het kind door naarde huisarts, die het kind vervolgens verwijst naar de orthoptist.De orthoptist doet al bij zeer jonge kinderen uitgebreid onderzoek naar het gezichtsvermogen en de stand en de samenwerking van de ogen.Vervolgens bekijkt deoogarts de ogenvan binnen om te bepalen ofde ogen gezond zijn.

Een flinke scheelziensafwijking is duidelijk zichtbaar. Maar er zijn ook kleine scheelziens-afwijkingen, die niet of nauwelijks opvallen en daardoor minder ernstig lijken (micro-strabismus). De gevolgen zijn echter gelijk, maar een kleine afwijking kan alleen door gericht onderzoek worden ontdekt. Het is mogelijk dat de afwijking al langere tijd bestaat en dat er sprake is van een zeer slechtziend lui oog. Wanneer het scheelzien pas op oudere leeftijd optreedt, is de kans op een lui oog klein. In dat geval kan het beeld van het afwijkende oog minder gemakkelijk worden onderdrukt. Er zal dan dubbelzien optreden. De patient knijpt dan vaak één oog dicht, houdt de hand voor het oog of klaagt over dubbelzien. Ook kan de patient last krijgen van onzekere bewegingen: bijv. ernaast grijpen, misstappen of gebrekkig afstand kunnen schatten bij balspelen.

6. Behandelingen
De behandeling van scheelzien en/of van een lui oog kan langdurig zijn. Afhankelijk van de oorzaak van het scheelzien wordt bepaaldwelke behandeling het meest geschikt is. Deze behandeling kan bestaan uit:

Het voorschrijven van een bril, al of niet met prisma’s. Als het oog naar buiten staat, komen de lichtstralen (beelden) niet op de gele vlek van het netvlies terecht. Hierdoor wordt in de eerste levensjaren het oog niet goed gestimuleerd en ontstaat een lui oog. Ontstaat het scheelzien op later leeftijd, dan ontstaan dubbelbeelden. Een prisma kan de lichtstralen van richting veranderen waardoor de lichtstralen van beide ogen op het centrum van het netvlies terecht komen.
Oefeningen
Een scheelziensoperatie

Indien scheelzien gepaard gaat met een lui oog wordt eerst het luie oog behandeld, voordat de eventuele oogspiercorrectie wordt uitgevoerd. De behandeling van een lui oog (amblyopie) wordt elders op de websitebeschreven (→lees lui oog). Bij deze behandelingen zijn regelmatige controles nodig om de resultaten te kunnen vaststellen. Bij deze controles kan de orthoptisthet resultaat van de behandeling met de ouders bespreken.

7. De oogspier operatie (strabismuscorrectie)
Bij een deel van de scheelziende patiënten moeten de ogen worden ‘rechtgezet’ door middel van een operatie.

Het doel van de scheelziensoperatie is per persoon verschillend: het bereiken van een cosmetisch rechte oogstand, het opheffen of verminderen van klachten (zoals dubbelzien, hoofdpijn) of het behouden van de onderlinge samenwerking tussen de ogen. De orthoptist bepaalt de mate van het scheelzien (de scheelzienshoek).
Er wordt dan een oogspieroperatie verricht, waarbij de oogspieren die aan de buitenkant van de oogbol vastzitten, verzwakt of versterkt worden door ze te verplaatsen of in te korten.

De belangrijkste technieken om de oogstand te veranderen zijn:

Recessie van de oogspier(en). Bij het verplaatsen van de oogspier (recessie genoemd) wordt de oorsprong van de spier naar achteren
Resectie van de oogspier(en). Hierbij wordt een deel van de oogspier verwijderd en ingekort.

Dit kan aan 1 of 2 ogen gebeuren. De orthoptist en de oogarts bekijken een week voor de operatie welke spier of spieren verplaatst of ingekort moeten worden. Aan jonge kinderen wordt altijd algehele narcose gegeven. Daarvoor is er een voorbespreking met de anesthesist. De ouders kunnen bij hun kind blijven tot de verdoving is ingewerkt.
De ingreep vindt plaats in dagbehandeling. Bij volwassenen met scheelzien wordt ook meestal geopereerd onder narcose; echter bij een correctie aan één oog kanook gekozenworden voor plaatselijke verdoving.

7a. De operatie zelf:

Een ooglidspreider wordt geplaatst om het oog open te houden.
Het slijmvlies (de conjunctiva, het oogwit)t.h.v. de oogspier wordt geopend.
De oogspier wordt opgezocht en vrijgemaakt (vrij geprepareerd).
De oogspier wordt aangehaakt met een spierhaak en voorzien van hechtingen.
De oogspier wordt losgeknipt en, afhankelijk van het doel van de operatie,verplaatst naar achteren (recessie) of ingekort (resectie).De werking van de spier wordt daarmee versterkt of verzwakt.
De oogspier wordt met hechtingen weer vastgezet aan de harde oogrok.
Het slijmvlies wordt met oplosbare hechtingen gesloten.
Er wordt antibioticumzalf in het oog gedaan.

7b. De stappen in werkelijkheid:

7c. Nazorg
Na de operatie zullen de ogen rood en wat gezwollen en pijnlijk zijn. Er kunnen oogdruppels worden voorgeschreven. De eerste weekna de operatie kan het kind beter niet in de zandbak spelen. Ook wordt zwemmen vlak na de operatie in het algemeen ontraden wegens infectiegevaar. Om verklevingen te voorkomen worden oogspieroefeningen meegegeven.
Tijdens de eerste weken/maanden na de operatie kan de oogstand nog veranderen. Na deze periode kan het eindresultaat beoordeeld worden. Regelmatige controles door de orthoptist zijn nodig om de resultaten te kunnen vaststellen. Sommige patiënten krijgen het advies bepaalde oefeningen te doen om de oogbewegingen zo soepel mogelijk te maken, of om de oogstand zelf beter te kunnen corrigeren. In de meeste gevallen heeft de operatie voldoende cosmetisch resultaat. Soms is een tweede operatie noodzakelijk om de oogstand verder te verbeteren (bijv. bij een duidelijke onder- of overcorrectie).
Bij een oogspieroperatie op oudere leeftijd wordtvan tevorengoed onderzochtin hoeverre er kans bestaat op dubbelzien na een operatie. Soms zijn de hersenen zo goed aangepast aan de bestaande (schele) oogstand dat het onmogelijk is een cosmetisch storend scheelzien te corrigeren zonder dubbelzien te veroorzaken. In dat geval moet van een operatie worden afgezien. Als het scheelzien pas op latere leeftijd is ontstaan, kan een oogspieroperatie de samenwerking tussen beide ogen weer herstellen.

8. Aanvulling (details voor geïnteresseerden):

8a. Overige indelingen van strabismus

De mate van strabismus. Het scheelzien kan ook op andere manieren ingedeeld worden. Zo is bij sommige patiënten het scheelzien altijd aanwezig, terwijl bij andere patiënten het scheelzien soms wel en soms niet aanwezig is (strabismus intermittens) en het scheelzien bij nog andere patiënten alleen in een verborgen vorm bestaat(latent strabismus). Het scheelzien kan ook alleen op een bepaalde afstand aanwezig zijn (dichtbij of veraf), of alleen in een bepaalde blikrichting, bijvoorbeeld als de persoon naar rechts kijkt. Soms draait iemand het hoofd in een bepaalde richting (oculaire torticollis) om scherper te kunnen kijken of om geen last te hebben van dubbelzien.
Er kan sprake zijn van eenpseudostrabismus: hierbij is er geen echt scheelzien aanwezig maar lijkt het op scheelzien. Dit kan komen door bijvoorbeeld een brede neusrug.

Afbeelding: pseudostrabismus
Dit wordt veroorzaakt door een huidplooi van het bovenste ooglid (van de neus tot de binnenzijde van de wenkbrauw) die de binnenhoek van het oog bedekt. Dit wordt ook wel “amandelogen” of “epicanthus” genoemd. Dit komt voor bij volken van Aziatische afkomst
Wel of geen verlamming. Een paretisch (of paralytisch) strabismus wordt veroorzaakt door een verlamming van 1 of meerdere oogspieren. Bij een non-paretisch strabismus is er geen sprake van verlammingen.
Comitant en incomitant scheelzien / strabismus (of oogstandafwijkingen).
- Bij een comitant (of concomitant) scheelzien is de mate van de oogstandafwijking in elke blikrichting gelijk. Bijv, de scheelzienshoek is bij het naar links en rechts kijken gelijk. De meeste vormen van strabismus op kinderleeftijd zijn comitant. Meestal betreft het een aangeboren strabismus. Ondanks dat de oogstand niet recht is, hebben de meeste patiënten geen last van dubbelzien. Dit wordt veroorzaakt door onderdrukking van één van de 2 beelden in de hersenen (suppressie). Deze suppressie leidt dan vaak tot een lui oog. Dubbelbeelden kunnen bij deze vorm van comitant strabismus ook voorkomen (decompensatie van een esoforie of exoforie). Ook strabismus zonder een verlamming van de oogspierzenuw is in het algemeen comitant.
- Bij een niet-comitant (incomitant of noncomitant) scheelzien varieert de mate van de scheelzienshoek in de verschillende blikrichtingen. In dit geval wordt een bepaalde oogbeweging beperkt door bijv. een mechanisme restrictie of door een spierverlamming. Deze scheelziensvorm is lastig te corrigeren met een prisma. Deze vorm is vaak verworven (ontstaan na geboorte) en veroorzaakt vaak dubbelbeelden (zie folder dubbelbeelden). Zeldzamere aandoeningen van een incomitant strabismus zijn oa: superior oblique myokymie, oculaire neuromyotonie, convergentie spasme, restrictieve syndromen (Brown syndroom, ziekte van Graves, orbitale myositis), paretische syndromen (uitval of zwakte van de oogspierzenuwen III, IV, VI en Mystenia Gravis: zie folder elders).

8b. Strabismus op volwassen leeftijd (adult-onset strabismus)
Strabismus (scheelzien) is een aandoening van de oogstand, gekenmerkt door een horizontale, verticale of torsionele standsafwijking van één oog tov het andere oog. Hoewel de aandoening vaak gezien wordt bij kinderen, kan strabismus zich ook ontwikkelen bij volwassenen, bijvoorbeeld tgv een ongeval (trauma), operatieve ingrepen, schildklierafwijking, hersenzenuw verlammingen of andere neurologische afwijkingen. Dit wordt ook wel een “adult-onset strabismus” genoemd. Deze vorm leidt tot dubbelbeelden, maar niet tot een lui oog of tot minder zicht (in tegenstelling tot bij kinderen waarbij een lui oog kan gaan ontstaan).
De incidentie (aantal nieuwe ziektegevallen per jaar) van een adult-onset strabismus bij mensen≥ 19 jaar is ongeveer 55 op de 100.000 (0.055%). De kans om strabismus te krijgen gedurende het leven (na ≥ 19 jaar) is ongeveer 4% (dwz dat 1 op de 25 volwassenen krijgt tijdens het leven een strabismus) [Ophthalmology 2014; 877]. De kans op strabismus bij volwassenen neemt duidelijk toe in de loop van de jaren (mn na het 60e levensjaar).De adult-onset strabismus kan globaal als volgt worden ingedeeld (de frequenties van deze oorzaken worden vermeld, zie artikel waaraan gerefereerd is):

Paralytisch strabismus. De oogspieren worden aangestuurd door 3 hersenzenuwen (hersenzenuw III, IV en VI). Deze vorm van scheelzien is het gevolg van het niet goed functioneren van één van deze hersenzenuw (verlamming, uitval van een hersenzenuw). Hierdoor is de balans van de oogspieren niet goed en gaat het oog scheel staan. De diverse hersenzenuw verlammingen en oorzaken staan elders op de website vermeld (zie rubriek “Oogzenuw en oogkas”). De meest voorkomende oorzaken van een paralytisch strabismus zijn hartvaatziekten (suikerziekte, hoge bloeddruk), een trauma en gezwellen. Een andere oozaak is de Myasthenia Gravis (zie folder elders op de website). Ongeveer 44% van de adult-onset patiënten heeft deze vorm (in de literatuur ligt dit tussen de 33-44%).
Convergentie-insufficientie. Convergeren is het naar elkaar toelopen van beide ogen. De ogen komen dichterbij bij het lezen. Een convergente oogstand is de beweging van de ogen waarbij de oogassen elkaar ergens voor de ogen kruisen. Bij een convergentie insufficientie is het convergeren lastig waardoor bij dichtbij kijken een exoforie optreedt (de ogen staan relatief verder van elkaar af). In dit geval ziet een persoon dubbel bij het lezen (met een exoforie of exotropie), maar niet op afstand (veraf kijken).
Convergentie insufficientie treedt op bij ongeveer 4-6% van de kinderen en tussen 2-8% van de kinderen en jong volwassenen. Bij ouderen komt het ook voor, globaal 1.5% in de studie van Ghadban [Ophthalmology 2016; 1056] en neemt toe op oudere leeftijd (> 70 jr vaker dan < 70 jaar). Waarschijnlijk komt dit doordat de accommodatie (die gepaard gaat met convergentie) afneemt bij het ouderen (waardoor een leesbril nodig is). Van de adult-onset strabismus is ongeveer 16% deze vorm van convergentie insufficientie.
De behandeling bestaat uit convergentie-oefeningen, prisma’s en soms een operatie.
Kleine hypertropie(hoogstand van een oog). Een kleine standsafwijking van < 10 prismadioptrie komt regelmatig voor (dubbelbeelden zonder aanwijzingen voor een dysfunctioren van de schuine oogspieren). Deze vorm komt bij 13% voor.
Divergentie insufficientie. Hierbij ziet een persoon dubbel op afstand (met een esoforie of esotropie), maar niet bij het lezen (dichtbij). Dit komt bij 11% voor.
Restrictieve strabismus. In deze situaties zit een oogspier vast en is zijn functie daardoor beperkt (geen verlammingsverschijnselen aanwezig). Dit komt bijv. voor bij de ziekte van Graves, een ongeval (met inklemming van de oogspier tussen botstukken) of na oogchirurgie. Ongeveer 6% van de adult-onset patiënten heeft deze vorm (in de literatuur ligt dit tussen de 6-20%).
Overige vormen. Zeldzamere aandoeningen, niet nader beschreven, zijn oa een sensorisch strabismus, een intermitterende exotropie, een hoge AC/A ratio esotropie en een constante exotropie (10%).

9. Animatiefilm (Engels)

Scheelzien (strabismus, loensen) en operatie - Oogartsen.nl (2024)

References